Η Διάκριση μεταξύ Ιατρικής και Ασφαλιστικής Αναπηρίας

 

Η Διάκριση μεταξύ Ιατρικής και Ασφαλιστικής Αναπηρίας: Σχολιασμός της υπ’ αριθμ. Α1980/2025 Απόφασης του Διοικητικού Εφετείου Θεσσαλονίκης

Του Νικολάου Παραστατίδη, Δικηγόρου

Εισαγωγή

Η πρόσφατη απόφαση Α1980/2025 του Διοικητικού Εφετείου Θεσσαλονίκης (Τμήμα Α’ Τριμελές) έρχεται να επιβεβαιώσει και να εξειδικεύσει μια κρίσιμη νομική παραδοχή: η κρίση περί της αναπηρίας ενός ασφαλισμένου δεν εξαντλείται στα στενά όρια μιας ιατρικής γνωμάτευσης, αλλά οφείλει να συνεκτιμά τις πραγματικές βιοτικές συνθήκες του ατόμου.

Το Ιστορικό της Υπόθεσης

Η υπόθεση αφορούσε αίτημα συνταξιούχου του τ. ΟΓΑ (νυν e-ΕΦΚΑ) για τη χορήγηση προσαύξησης λόγω απόλυτης αναπηρίας (άρθρο 4 παρ. 2 π.δ. 334/1988). Οι υγειονομικές επιτροπές (ΚΕ.Π.Α.) είχαν προσδιορίσει το ποσοστό αναπηρίας στο 95%, γνωματεύοντας ταυτόχρονα ότι η ασφαλισμένη χρήζει βοηθείας και συμπαράστασης ετέρου προσώπου. Ο ασφαλιστικός φορέας απέρριψε το αίτημα, εμμένοντας στη στενή γραμματική ερμηνεία του νόμου που απαιτεί ποσοστό 100%.

Η Νομική Προβληματική: Ιατρική vs. Ασφαλιστική Κρίση

Το κεντρικό νομικό ζήτημα που κλήθηκε να επιλύσει το Εφετείο ήταν αν το Δικαστήριο δύναται να αποκλίνει από το ποσοστό της ιατρικής γνωμάτευσης.

Σύμφωνα με το σκεπτικό της απόφασης:

1. Η Ιατρική Κρίση: Αφορά την ανατομοφυσιολογική βλάβη και τη διάρκεια αυτής. Είναι δεσμευτική για τα όργανα του Φορέα και τα Δικαστήρια ως προς τα αμιγώς ιατρικά ζητήματα (φύση παθήσεων, έναρξη, διάρκεια).

2. Η Ασφαλιστική Κρίση: Αποτελεί αρμοδιότητα του ασφαλιστικού οργάνου και, κατ’ επέκταση, του Δικαστήτος της ουσίας. Εδώ εξετάζεται η ικανότητα βιοπορισμού του ασφαλισμένου.

Τα Κριτήρια της "Ασφαλιστικής Αναπηρίας"

Το Δικαστήριο, επικυρώνοντας την πρωτόδικη απόφαση, προέβη σε μια σφαιρική αξιολόγηση, λαμβάνοντας υπόψη:

• Την Ηλικία: Το προχωρημένο της ηλικίας (άνω των 90 ετών) ως επιβαρυντικό παράγοντα στην εξέλιξη των παθήσεων.

• Τη Φύση των Παθήσεων: Συνδυασμός άνοιας προχωρημένου σταδίου, αμαύρωσης και κινητικών προβλημάτων.

• Το Επαγγελματικό Υπόβαθρο: Η ιδιότητα της αγρότισσας, επάγγελμα χειρωνακτικό που απαιτεί σωματική ευρωστία και έκθεση σε αντίξοες συνθήκες, καθιστά την οποιαδήποτε ικανότητα βιοπορισμού ανύπαρκτη.

• Την Πραγματική Κατάσταση: Η διαπιστωμένη αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης και η ανάγκη για συνεχή επίβλεψη ετέρου προσώπου.

Το Διατακτικό: Η Υπέρβαση του 95%

Με βάση τα ανωτέρω, το Εφετείο έκρινε ότι η ασφαλισμένη ήταν ασφαλιστικά ανάπηρη σε ποσοστό 100%, παρά το γεγονός ότι η ιατρική βλάβη υπολογίστηκε στο 95%. Η κρίση αυτή θεμελιώνεται στη λογική παραδοχή ότι για έναν υπερήλικα με τις συγκεκριμένες παθήσεις, η διαφορά του 5% στερείται ουσιαστικού περιεχομένου ως προς την ικανότητα εργασίας ή αυτοσυντήρησης.

Συμπέρασμα

Η απόφαση Α1980/2025 αποτελεί ένα σημαντικό νομολογιακό προηγούμενο που ενισχύει την προστασία των βαριά αναπήρων και των υπερηλίκων. Υπενθυμίζει ότι το Δίκαιο της Κοινωνικής Ασφάλισης δεν είναι μια ψυχρή αριθμητική πράξη, αλλά ένα σύστημα προστασίας του ανθρώπου, όπου η δικαστική κρίση οφείλει να διεισδύει στην ουσία της βιοτικής αναγκαιότητας.